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除了沉默性缺氧，这类缺氧90%的医生不知道！-环球热议

2023-02-10 17:07:20 来源：医学界心血管频道

*仅供医学专业人士阅读参考

郑儿八经说心事!

撰文 | 郑智

(资料图)

最近发热门诊里的一个年轻患者，手指脉氧饱和度只有80%，吸氧状态下也只有90%，但患者没有缺氧的不适表现，到底是什么情况？

随着新冠重症病人的增多，大家开始认识到一个新名词“ 沉默性缺氧 ”，就是表面上似乎没有不适感觉但实际上血氧指标下降，这种新冠病人常见于老年人或有基础疾病者，而且很容易进展成重症肺炎（“大白肺”）危及生命。为了监测缺氧，最简单实用的仪器就是手指脉氧饱和度。正常人在没有吸氧状态下该指标在95%以上，低于93%提示机体缺氧。而最近发热门诊里的一例患者血氧饱和度只有80%却没有症状，不是沉默性缺氧，到底是怎么回事？

挤满病人的发热门诊接诊了一例年轻患者，自述最近感染新冠发热，医生一边查看病人，一边常规给患者接上手指氧饱和度，仪器居然报警显示80%。出于职业敏感，因为近期发热门诊的新冠重症肺炎增多，很多患者氧饱和度不好，而且迅速进展到呼吸衰竭。但面前的这个年轻患者除了体温低烧（38.2ºC）却没有表现出任何呼吸窘迫征兆，人很平静，心率70次/分也不快，血压也正常。在嘈杂环境中听诊肺部没有任何干湿性啰音，心音听诊似乎有微弱杂音，但不明显。再看患者面部口唇，稍微不是那么红润但没有看出缺氧。难道是仪器出错了。于是安排了动脉血气分析确认是否为低氧血症。

抽血是很有经验的的护士，但这次却觉得自己是“老革命遇到新问题”，抽出来的怎么都不像动脉血。结果却让人意外（图1），确实是动脉血，患者在吸氧状态下，氧饱和度91%，氧分压58 mmHg，二氧化碳分压33mmHg。另外一个指标引起了医生的注意，红细胞压积（HCT）60%，血红蛋白210g/L。

图1 患者吸氧状态下动脉血气分析结果

怎么血色素这么高呀？那怪缺氧了症状也不明显。医生脑海里正在思索着各种病因可能性，突然护士叫了一声：“医生快看看这里”原来护士在取下患者手指氧饱和度夹子时发现患者手指有点异常。

“这不是明显的杵状指吗？”（图2）医生顺着护士的方向看过去，刚才脑海中搜索的一连串可能的病因，终于有了眉目。于是询问患者以前有什么疾病史。原来这是一个先天性心脏病法洛四联征的患者，从小因为家里原因导致治疗的延误，一直到现在了成年也没有手术。

图2 患者典型杵状指

最终心脏彩超明确了这个诊断（图3），先天性心脏病，法洛四联征合并肺动脉闭锁可能。

图3 患者心脏彩超结果

法洛四联征是临床上最常见的紫绀型先天性心脏病，包括心内四种畸形：主动脉骑跨、高位室间隔缺损、肺动脉狭窄及右心室肥厚。由于解剖上主动脉接受左、右心室泵出的血液，导致动静脉血液混合而引起了血氧下降，临床上表现为慢性缺氧过程，机体代偿形成高血红蛋白血症，通过增加红细胞以增加血氧。因此患者表现为高血红蛋白血症及紫绀、杵状指，如本例患者。但该患者代偿性强，面部及口唇紫绀不明显，但杵状指明显。

其它心脏疾病如完全型大动脉转位、艾森曼格综合征等也可以出现低氧血症、紫绀及杵状指。因此，在新冠重症肺炎强调监测氧饱和度时要了解这类特殊患者的氧饱和度及其病理生理特点，才能将低氧血症患者进行正确的分类处理。

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华中科技大学同济医学院附属同济医院心脏大血管外科，副主任医师

德国法兰克福大学医学博士

美国心脏病学会（ACC）国际附属会员

国际血管联盟（IUA）中国分部胸主动脉专业委员会委员

亚洲心血管及胸腔外科学会（ASCVTS）成员

世界华人医师协会（WACD）会员

中国研究型医院学会血管医学专业委员会委员

中国医药教育协会胸痛专业委员会委员

提出A型主动脉夹层微创腔内治疗及“以医学人文关怀为导向”的主动脉夹层个体化治疗理念，倡导心血管急危重症救治中的“医学创新、人文创新、科普创新”，在国际期刊（SCI）及国内杂志发表医学论文三十余篇。